Australien
...2 53 48 External causes injury and poison 72 77 59 45 38 Mental disorders 4 7 8 12 16 Diseases of nervous system 11 10 10 14 15 Diseases of digestive system 34 26 30 25 20 Endocrine/Metabolic diseases 23 24 17 19 21 Genitourinary system diseases 28 21 14 11 10 Infectious/Parasitic diseases 10 8 4 5 6 Diseases of the blood 3 3 3 3 2 Abbildung 6 2.2 GESCHICHTLICHER HINTERGRUND Während des 19. Jahrhunderts waren öffentliche Krankenhäuser hauptsächlich wohltätige Institutionen, in denen Ärzte auf Honorarbasis Leistungen durchgeführt haben. Private Krankenhäuser wurden meist von religiösen Organisationen geleitet. Für die medizinische Versorgung wurde eine Gebühr eingehoben. Das Commonwealth spielte zu Beginn eine eher untergeordnete Rolle im Gesundheitsbereich, jedoch ab 1920 gewann es an Bedeutung, die sich nach dem zweiten Weltkrieg weiter verstärkte. Bis Mitte des 20. Jahrhunderts musste man für Gesundheitsleistungen bezahlen, mit Ausnahme von einigen freien Behandlungen in öffentlichen und wohltätigen Krankenhäusern. Nach dem zweiten Weltkrieg versuchte die Labor Government, ein nationales Gesundheitssystem einzuführen, was jedoch scheiterte. 1945 wurde erstmals die freie medizinische Versorgung unter dem Namen „Pharmaceuticals Benefits Act“ eingeführt. Dieses Gesetz war der erste Schritt zu einem sozialen Gesundheitssystem. Die liberale Koalition der Regierung (1949 bis 1972) führte die „National Health Act 1953“ ein, die auf vier Säulen aufgebaut ist: Krankenhausleistungsschema Medizinische Leistungen für Pensionisten Medizinisches Leistungsschema Pharmazeutisches Leistungsschema Medibank, die staatliche Krankenversicherung Australiens, wurde 1975 eingeführt. Ziel war es, eine universale Krankenversicherung anzubieten, die von einer Autorität des Commonwealth administriert und von Steuern finanziert wurde. Bis 1982 kam es zu ständigen Veränderungen, wobei die zu erwähnenswerteste die Möglichkeit war, aus der Krankenversicherung austreten zu können und eine private Krankenversicherung an deren Stelle zu wählen. (1997 spaltete sich die Medibank von der „Krankenversicherungskommission“ ab und wurde auf dem privaten Sektor tätig.) 1981 war eine bedeutende Anzahl der Bevölkerung unversichert und somit wurde zwischen 1983 und 1996 eine universelle und steuerfinanzierte Krankenversicherung wiedereingeführt, die bis jetzt Gültigkeit hat. Australiens heutiges Gesundheitssystem ist unter dem Namen Medicare bekannt und wurde 1984 eingeführt. 2.3 AUFBAU UND STRUKTUR Australien hat ein sehr komplexes Gesundheitssystem mit verschiedenen Leistungsarten und Anbietern; sowohl der öffentliche als auch der private Sektor sind involviert. Abbildung 7 Das Commonwealth finanziert einen Großteil des Gesundheitssystems und unterstützt auch die Pharmazie. Die sechs Staaten und die zwei territorialen Regierungen sind in erster Linie verantwortlich für die Finanzierung und Administrierung von öffentlichen Krankenhäusern und allgemeinen Gesundheitsleistungen. 2.4 DAS AUSTRALISCHE GESUNDHEITSSYSTEM IM DETAIL Das australische Gesundheitssystem ist im wesentlichen staatlich. Das bedeutet, dass die Finanzierung zum größten Teil über die gesetzlichen Krankenversicherungen erfolgt. Es werden Finanzmittel des Bundes (Federal commonwealth), der Bundesländer (States) und der territorialen Regierungen (Territory) in das Gesundheitssystem gespeist. Im Vordergrund des öffentlichen Gesundheitswesens stehen zwei Hauptzweige: das Medicaresystem, welches niedergelassene Ärzte und Kliniken finanziert und das Pharmazeutical Benefits Scheme, das die Medikamente finanziert. 2.4.1 Gesundheitsversorgungssystem Öffentliche und private Krankenversicherungen bieten beide Gesundheitsversorgung in Australien an. Der private Sektor deckt Behandlung von Spezialisten ab und führt private Krankenhäuser. Die staatliche und die territorialen Regierungen führen öffentliche Krankenhäuser und decken im Großen und Ganzen die Grundversorgung ab. Da beinahe ein Drittel aller Ausgaben von Privatversicherungen gedeckt werden, spielt der private Sektor eine bedeutende Rolle im Gesundheitssystem. Der Anteil der Bevölkerung mit privater Krankenversicherung betrug bis 1984 50 %, jedoch als das System Medicare eingeführt wurde, sank diese Zahl auf 32 % (1997). Es gibt eine strikte Trennung in Krankenhäusern für Gesetzlich- (Public Hospitals) und Privatversicherte (Private Hospitals). Aufgrund der Steuerfinanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung hat der Staat eine erheblich aktive Rolle im Gesundheitswesen. In den Privat – Krankenhäusern gibt es ein reines Belegarztsystem. In den Public Hospitals sind die Spezialisten zwar angestellt, in der Regel aber nur Teilzeitbeschäftigt; daneben wird eine Praxis betrieben sowie in zum Teil mehreren Privatkrankenhäusern gearbeitet. Die Rehabilitation spielt im System eine vergleichsweise untergeordnete Rolle. Die Mehrheit aller praktischen Ärzte in Australien sind auf dem privaten Sektor tätig und bieten meist Erstversorgung an. Daneben gibt es noch einen privaten Krankenhausbereich, der überwiegend privat versicherte Patienten behandelt und der innerhalb der letzten Jahre immerhin 40 % der Institutsleistungen erbracht hat. Allerdings konzentriert sich dieser Bereich auf die planbaren risikoarmen elektiven Behandlungen, während die teuren, aufwendigen und risikoreichen Behandlungen nahezu ausschließlich von öffentlichen Instituten durchgeführt werden. Neben den privat versicherten Patienten kauft der öffentliche Bereich dort auch dann Leistungen ein, wenn es in öffentlichen Instituten zu Kapazitätsengpässen kommt, die sich nicht über Wartelisten (in Australien üblich!) abpuffern lassen. Für die niedergelassenen Ärzte gibt es keine konkrete Gebührenordnung. Hier stellt der Hausarzt bzw. Facharzt eine individuelle Rechnung aus, von der die staatliche Gesundheitsorganisation etwa 75 % ersetzt. Den Rest muss der Patient aufbringen, oder – was vorkommt – wird ihm vom Arzt erlassen. Dadurch gibt es dort keine feste Ausgabenbeschränkung oder –deckelung. Alle australischen Bürger haben Zugang zu einem hohen Standard allgemeiner Gesundheitsversorgung. Der wesentliche Teil der nationalen Gesundheitsversorgung ist das Medicare – System. Es ist qualitativ hochwertig und ermöglicht den Patienten freien Zugang in öffentlichen Krankenhäusern. Es wird weitgehend aus dem allgemeinen Steueraufkommen, insbesondere durch eine einkommensbezogene Abgabe finanziert. Dem Einzelnen steht eine breite Auswahl an Behandlungsmöglichkeiten offen. Die Gesundheitsausgaben Australiens sind mit den Ausgaben europäischer Industrieländer vergleichbar. In den 1990er Jahren wurden mehr als 8 % des Bruttoinlandprodukts für Gesundheit ausgegeben. Die Zuständigkeit für den Betrieb von Krankenhäusern, Schulen-, Zahnmedizinische- und Mutter-Kind- Gesundheitsprogramme, berufliche Gesundheit und Sicherheit, Seuchenkontrolle und Gesundheitsinspektionen liegt in erster Linie bei den Bundesstaaten und Territorien. Die Bundesregierung befasst sich vorrangig mit der Formulierung der medizinischen Leistungen sowie pharmazeutische und medizinische Forschung. Sie finanziert gemeinsam mit den Bundesstaaten und Territorien öffentliche Krankenhäuser und die Pflege von Alten und Behinderten. Die Gesundheitsminister des Bundes und der Bundesstaaten haben sechs Bereichen im nationalen Gesundheitswesen Vorrang eingeräumt, das über 70 % der Krankheiten ausmachen: Herzkrankheiten Krebs Verletzungen seelische Störungen Diabetes Asthma Kürzlich erfolgte Impfprogramme, um Kinder vor ansteckenden Krankheiten Masern oder Keuchhusten und ältere Menschen vor Grippeinfektionen zu schützen, machen deutlich, welch wichtige Rolle der Privatsektor bei der Zusammenarbeit mit der Regierung spielt. Der Nutzen dieser Kampagnen für die Gemeinden liegt auf der Hand. Ihre Logistik erfordert die Zusammenarbeit von Regierung, Schulen, Ärzten und der Pharmaindustrie. 2.4.2 Öffentliches Gesundheitssystem 2.4.2.1 Grundversorgung Hausärzte bieten den Hauptteil der Gesundheitsversorgung an, sind meistens selbständig und führen ihre Praxen wie kleine Firmen. Die Quelle ihres Einkommens ist der „Fee For Service“. Gruppenpraxen gehören in Australien zur Normalität. Eine kleine Anzahl von Hausärzten wird vom Commonwealth, Staat oder der lokalen Regierung bezahlt. Die Ausübung der Versorgung findet zu 40% in den Hausarztpraxen statt. Aufgabe der Hausärzte ist es, grundlegende Medizin auszuführen, Bsp. Familienplanung, Beratung, Impfung und Rezeptverschreibung. In den ländlichen Gebieten führen Hausärzte sogar kleine Operationen durch wie beispielsweise Blinddarmoperationen. Die Öffentlichkeit hat freie Wahl des Hausarztes, sie ist nur in den ländlichen Gebieten von der gegebenen Verfügbarkeit abhängig. Da die Hausärzte die ersten Ansprechpartner sind, fungieren sie als „Gatekeepers“ für das Gesundheitswesen. Es gibt auch andere Berufsgruppen die eine Gesundheitsversorgung anbieten, sowie Krankenschwestern. Services die von Krankenschwestern angeboten werden sind z.B. Gesundenuntersuchungen, Impfung und Gesundheitsberatungen. In den letzten Jahren wurde der Beruf der Krankenschwester immer unabhängiger, mittlerweile dürfen sie sogar Rezepte für eine kleine Auswahl an Medikamenten verschreiben. Auch Physiotherapeuten und Ernährungsberater bieten Gesundheitsversorgung an, sie sind aber meistens selbständig und ihre Versorgungsleistungen werden von privaten Krankenversicherungen gedeckt. Zahnbehandlungen werden von den öffentlichen Krankenversicherungen nur für Schulkinder und Beschäftigte unter der Mindesteinkommensgrenze bezahlt. In allen anderen Fällen werden Zahnbehandlungen nur von den privaten Krankenversicherungen gedeckt. Pharmazeuten werden als die Experten des Gesundheitssystems gesehen Die medikamentöse Versorgung wird von privaten Apotheken durchgeführt, die von der Commonwealth Regierung bezahlt werden. 2.4.2.2 Sekundäre und Tertiäre Versorgung 2.4.2.2.1 Spezialisten Spezialisten bekommen ihre Patienten über die Hausärzte zugeordnet. Sie haben entweder eigene Praxen oder sind in Krankenhäusern tätig. Über die Spezialisten bekommen die Patienten Zugang zu den Krankenhäusern. 2.4.2.2.2 Krankenhäuser 1998 hatte Australien 1051 Krankenhäuser, davon 734 öffentliche mit 70% der Bettenanzahl und 317 private Krankenhäuser. Als öffentliche Krankenhäuser gelten Regierungskrankenhäuser und Ordenskrankenhäuser. Die Krankenhäuser haben auch einen Lehrauftrag für die 10 medizinischen Universitäten in Australien. Private Krankenhäuser bieten traditionelle Medizin an, jedoch keine Notfallmedizin. Die Größe der Krankenhäuser variiert von 10-Bett-Krankenhäusern bis hin zu 1000-Bett-Krankenhäusern, die zumeist Universitätskrankenhäuser sind. Private Krankenhäuser sind meistens kleiner von 50 bis zu 100 Betten aber die Bettenanzahl wird immer unwichtiger, da es einen großen Anstieg an Einmalversorgungen gibt. Der Trend geht zu kurzen Krankenhausaufenthalten, da die meisten Krankenhäuser, allgemeine Krankenhäuser sind und die Spezialkliniken mit diesen verschmelzen. Psychatrien sind da die große Ausnahme, aber die Regierung möchte auch diese Institutionen in den neuen Trend einfügen. Abbildung 8 Das Ziel der australischen Regierung ist es, die Anzahl der Betten zu reduzieren. Die Anzahl von Betten auf 1000 Einwohner ist gefallen von 6,4 Betten pro 1000 Einwohner im Jahr 1980 auf 4 Betten pro 1000 Einwohner im Jahr 1997. Australien liegt somit knapp unter dem europäischen Durchschnitt von 4,4 Betten pro 1000 Einwohner. Die Anzahl der Patientendurchläufe ist dramatisch gestiegen, weil die Krankenhausaufenthalte immer kürzer werden. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer eines Patienten betrug im Jahre 1998, 4,1 Tage. Die Bettenbelegung stieg von 74% auf 78% in den 90er Jahren. Die Eintagesversorgung stieg von 31% im Jahr 1992 auf 46% im Jahr 1997. 2.4.2.3 Territoriale Unterschiede Abbildung 9 2.4.2.4 Beschäftigungsrate im Gesundheitssystem 7,6% der gesamten arbeitenden Bevölkerung sind im Gesundheitswesen beschäftigt. 38% davon sind Halbtagsarbeitskräfte. 77% der Beschäftigten im Gesundheitswesen sind Frauen. 1981 waren nur 19% der Ärzte Frauen, 1996 stieg die Anzahl auf 30%. Es gibt einen rasanten Anstieg an Ärzten, die aus Asien kommen, nur noch 62% aller Ärzte sind gebürtige Australier. Abbildung 10 2.4.3 Royal Flying Doctor Service Ärztliches Versorgungssystem im Outback Noch heute ist das riesige Outback in vielen Gebieten unerschlossen und sehr dünn besiedelt. Vor dem Mai 1928 bedeutete eine schwere Krankheit im australischen Outback den sicheren Tod. Seit es den Royal Flying Doctor Service (RFDS) gibt, hat sich das geändert. Die auf der Welt einmalige Organisation ist auch heute im Zeitalter der Satelliten-Kommunikation so wichtig wie zur Zeit ihrer Gründung. Seine Gründung verdankt der RFDS einem Presbyterianer-Priester namens John Flynn (1880 – 1951). Flynn träumte mit erstaunlichem Vertrauen in die erst vor kurzem erfundenen Fliegerei schon vor Ende des ersten Weltkriegs davon. Nach zähem Ringen – vor allem um Geld – wurde sein Traum im Mai 1928 Wirklichkeit, damals noch unter dem Namen Aerial Medical Service. Damals starteten Doktor St. Vincent Welsh und Pilot Arhur Affleck von Cloncurry (117 km östlich von Mount Isa) zum ersten Flugpunkt. Wer der Patient war und woran er litt ist heute nicht mehr nachzuprüfen. Welsh und Affleck legten im ersten Monat 2660 km zurück. Die zweimotorige De Havilland DH50 namens „Victory“ schaffte damals aber nur 130 km/h. Wirklich wirksam wurde der RFDS aber erst durch die Erfindung des deutschenTüftlers Alf Träger. Träger entwickelte ein Pedalfunkgerät, das durch kräftiges Treten mit Strom versorgt wurde. Heute hat fast jeder Inlandsbewohner Telefon, das Funkgerät ist kaum noch im Einsatz. 1997 wurden aus 17 Flughäfen mit 38 Flugzeugen und 376 Angestellten etwa 170.000 Patienten betreut. 1998 flogen die Piloten des RFDS 1,2 Millionen Kilometer. AUS $ 50 Millionen kostet der Dienst im Jahr, 80 % zahlt der Staat, den Rest muss der RFDS über Sponsoren selbst finanzieren. Außer den Notfalldiensten hält der RFDS auch regelmäßige Kliniktage ab, bei denen die Bewohner der entlegenen Gegenden mit ihren kleinen Wehwehchen zum Doktor kommen können. 2.5 FINANZIERUNG Abbildung 11 Das australische Gesundheitsministerium verfügte über AUS $ 2.15 Billionen im Jahr 2001. Das Gesundheitssystem wird über Staatseinkünfte des Commonwealth finanziert. Abbildung 12 8,5 % des BIP gibt Australien für das Gesundheitssystem aus. Die ersten Vereinbarungen im Gesundheitswesen wurden 1984 zwischen dem Commonwealth und den territorialen Regierungen getroffen ...